乳腺癌术后的胸壁结节都是恶性的吗？
谈到胸壁结节，我经常会想起一个患者。她因为乳腺癌做了单侧乳房切除术，术后治疗一段时间后放弃了，觉得治疗太痛苦，从来没有受过这种苦，一再声称不再复查，放弃治疗。这次由于骨头疼痛得无法自拔前来就诊。查看术后伤口时，我不由得头皮一麻，密密麻麻、大小不等的结节不规则分布在皮肤表面，既有切口附近，也有远离切口的地方，有些结节甚至发红、发紫，就像在盘子里随意洒下的红豆、黄豆、紫豆。远近几处皮肤也有红斑，局部已经变薄，如果不及时处理，可能短期内就会发生破溃，破溃的后果自然就是流血，或者流出无色的、黄色的液体。
随意撒下的各色豆子
胸壁上的这些结节就是恶性结节，当时就做了病理证实。恶性胸壁结节的发生往往小而多，不易发现，等长大到患者自己能触及到结节，其实已经生长一段时间了，因此定期的复查尤为必要。胸壁的结节似乎并不可怕，它不痛不痒，似乎可以和平共处，也不直接造成患者看得到的伤害。从某种角度来说，它只是一个症状，一个苗头，或者说是恶魔出现前刮来的一阵黑旋风。
早中期的乳腺癌患者进行规范的治疗后，总会陆续有些人出现复发转移，进入晚期，乳腺癌的各种治疗只是减少复发转移的机会，但还不能将这种机会降低到零。胸壁转移和内脏转移、骨转移、脑转移等都意味着进入晚期乳腺癌，意味着生存期的缩短和生活质量的下降。胸壁结节并不是晚期乳腺癌的唯一表现，但却是相对好的表现。有人说，如果注定要得癌的话，她宁愿得的是乳腺癌，因为这个病很多人得，但是治疗效果很好。如果说乳腺癌复发转移注定要发生在她身上，她宁愿转移到胸壁而不是其他部位，因为只出现胸壁转移的危害相对比较小。
全身骨显像检查提示骨转移的影像
乳腺癌全乳切除术后患者的胸壁情况是复诊时医生必查的项目之一。胸壁就在体表，随时可以触摸，没有了乳腺的遮挡，一马平川的胸壁其实更容易发现异常。这不像内脏，转移初期往往看不见摸不着，当肝、肺、脑等部位转移出现症状时往往已回天无力。很多患者因为对胸壁的异常“重视”，一些局部隆起和不平坦，一点酸胀麻木疼痛，稍有“风吹草动”都会引起她们的恐慌。
乳腺切除术后的手术疤痕
过度担心肿瘤的复发转移，给患者带来巨大的心理负担。很多患者谈“胸壁结节”色变，其实并没有必要如此害怕。全乳切除术后的胸壁其实就是胸部骨骼及外面的肌肉、皮肤等。人体不是机器生产，不是上帝创造，是从胚胎发育而来的，因此，胸壁本身就不是平坦的，左右侧也不完全对称，骨骼本身、皮下脂肪、术后局部不平坦的皮瓣、术区线结未吸收等都可以出现“假性结节”，造成患者的担心。
皮肤表面的炎症性病变
真正意义上的胸壁结节，往往是一些软组织结节，除了原发和复发的胸壁肿瘤外，最常见的就是胸壁脂肪瘤，它可能单发，可能多发，可能大小不一，但是一般边界比较清楚，质地比较柔软，这是一种良性的肿瘤。其次还有皮肤的疖和痈，其实就是毛囊炎，皮肤和皮下组织的急性炎症，皮肤表面可有红肿疼痛，消炎后好转或者自行好转，这是一种炎症性疾病。再次还有胸壁血栓性浅静脉炎，这是体表的急性非化脓性炎症，常伴有血栓形成，表现为病变静脉的红肿和索条状，甚至可以延伸到腹壁，在急性炎症消散后索条状硬物可能更加明显。可以通过热敷，服用消炎止痛的药以减轻症状。此外还有胸壁结核，可能表现为肿块，皮肤无红肿压痛，结核诊断较难。
真实病例的胸壁转移灶，经治疗好转
病理往往是最佳的诊断方法，通过穿刺或者手术切除活检都可以取得病理标本送检。当然，术前医生也会做出大致判断，一般来说，若胸壁结节表现为质硬、表面不平、活动度差、单发或者多发，我们更倾向于恶性。当然我们也需要彩超、CT等影像学进行局部和全身的检查评估排除其他常见部位转移。有些病变虽然我们倾向于良性，但是因为患者精神高度紧张，或者合并有局部疼痛或其他不适，持续不能缓解或有加重，也应该进行活检或手术切除。
乳腺癌术后近五年复查CT见胸壁病灶
半年前，有一个乳腺癌术后近五年的患者来找我随访复查。前几次随访复查都很顺利，相关检查也没有明显问题。但那次的随访中，患者有明显的担忧，因为她感觉到近期胸壁胀痛明显，并且触摸到一个结节，胸壁结节还有不断增大的趋势。我仔细查看后发现，在术后切口外缘的胸壁上出现了一个拇指尖大小的肿块，边界不清。近五年前，这个区域曾经因为术后积液反复抽液处理，积液考虑与手术时淋巴管受到破坏有关。当时经过积极处理后，积液逐渐减少并好转，且没有局部疼痛。
乳腺癌术后放置引流管
此次是在同一个地方出现了肿块，肿块质地坚硬，近期生长较快，加上术后胸壁和皮肤贴合紧密，之间没有太大的空隙，这可以很好的解释患者表现出的明显胀痛。患者否认术后至今的外伤史。患者术后已经近五年，复发风险在下降，但并非彻底脱离复发转移的威胁，肿瘤相关的肿块不能完全排除。患者与肿瘤的抗争是一辈子的事，决不可掉以轻心。手术相关的肿块也不能排除，肿瘤治疗的药物是“以毒攻毒”，在治疗肿瘤的同时，必然也对人体产生伤害，表现为体力下降，抵抗力下降，感染发生的机会增加等，因此各种类型的炎症性病变也可以存在，临床表现也可以千变万化。
乳腺癌术后复查胸部CT检查结果
我边调阅患者之前的历次检查结果，边询问患者近况。除了胸壁结节之外，患者并没有太多不适，饮食、睡眠、活动都基本正常。对照之前的资料，该实质性的结节在近几次复查时就存在了，但是之前比较软，我检查过也觉得没有太大问题，所以当时没有做特别的处理。
恶性肿瘤转移的过程及液体活检
结节变大变硬当然有很多原因，疤痕性的，炎症性的，肿瘤性的，都有可能。当然最担心的还是肿瘤，肿瘤发展到影像学检查能够发现，指尖所能触及的大小需要时间，而在此之前往往处于检查的真空期。虽然有液体活检等新的手段，但并不能准确评估病灶的部位。
乳腺癌术后复查乳腺超声检查结果
患者的超声报告和前几次检查结果并没有太大差别，而实际表现上却变大变硬。肿瘤是个爱钻漏洞的投机分子，在临床表现与检查结果存在出入的情况下，医生更不能完全依赖检查结果作出判断。不管怎么说，对于肿瘤的怀疑必须重视，特别是在没有查到全身转移的情况下，越早干预，越能控制住肿瘤，越能降低肿瘤对人体的危害。
乳腺癌术后可能需要进行静脉化疗
休眠火山：它其实还活着，只是在休眠
肿瘤复发仍是肿瘤治疗中的难题，犹如一座休眠火山，何时爆发我们无法预计，但是在发现这座火山有异动的时候，我们可以采取积极的措施去把危害控制到最小。患者在乳腺癌术后发现胸壁结节不要过度恐慌，发现结节后，科学规范就诊治疗，定期复查，才能真正解除内心的不安和焦虑。